工傷申請書

時間：2024-11-28 17:40:14 申請書我要投稿

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工傷申請書

　　在社會不斷進步的今天，申請書應(yīng)用范圍廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編收集整理的工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書

工傷申請書 1

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的.護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：XX

　　二0一二年月日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷申請書 2

　　申請人：______男，漢族，____年____月____日生，住址：____，聯(lián)系電話：____。

　　被申請人：____機械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：____，地址：____，聯(lián)系電話：____。

　　申請事項：

　　一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫(yī)療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金43070元);

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;

　　三、裁決被申請人支付申請人年終獎1200元;

　　四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系。

　　事實與理由：

　　申請人從______4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于______5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。______5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。______5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的`行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴重侵犯。

　　綜上，申請人為維護自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

_______裁委員會

　　申請人：_____

　　_____年_____ 月 _____日

工傷申請書 3

　　申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務(wù)：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書 4

　　申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務(wù)聯(lián)系電話：__

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　__年__月__日

工傷申請書 5

公司領(lǐng)導：

　　我是XX部門XXX，XX月XX日因XX原因負工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)�，F(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫(yī)藥費用結(jié)清，總共治療費用XX元，其中保險公司已賠付XX元，余下XX元請公司給予報銷為感。

　　特此申請！

　申請人：XXX

　　申請日期：X年X月X日

工傷申請書 6

尊敬的人力資源經(jīng)理：

　　您好!

　　經(jīng)過深思熟慮地思考，我決定辭去我目前在公司所擔任的職位，我知道這對于您來說，是非常難以作決定的事情。

　　20xx年12月31日我的勞動合同即已屆滿，經(jīng)過再三考慮，我懷著非常復(fù)雜的心情寫了這份辭呈，敬請領(lǐng)導審閱，謝謝!對公司知遇之恩、培養(yǎng)之恩的感激之情。我自xx年3月22日進入公司，至今已六年零八個月，在這段時間里，在公司的'培養(yǎng)下我漸有所長，從一個剛剛步入社會的學生慢慢蛻變，是公司給了我踏入社會的第一步臺階。在這段時間里，我一直懷著一顆感恩的心認真工作，一路走來在眾多老領(lǐng)導、老前輩的悉心教育下我收獲頗豐，專業(yè)素養(yǎng)有了一定積累，在此感謝所有幫助過我的領(lǐng)導、前輩。

　　最后，敬請公司領(lǐng)導批準我不再續(xù)簽新年度的合同而就此離職，謝謝!

　　敬請領(lǐng)導同意并批復(fù)!

　　日期：20xx年xx月xx日

工傷申請書 7

　　申請人：趙______，男，______歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳______，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費______元，伙食補助費______元，交通費______元，停工留薪期間工資______元，護理費______元，后續(xù)治療費______元，以上共計：______元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20______年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20______年10月8日開始為被申請人施工，20______年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_________8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　申請人：趙______

　　_________8年9月24日

工傷申請書 8

　　申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現(xiàn)住xxx號，身份證號碼：xxx聯(lián)系電話：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

　　被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話：xxx法定代表人：xxx，系公司xx

　　仲裁請求：xxx

　　1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

　　2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟補償金0.5x3000=1500元。

　　3、請求裁決被申訴人支付拖欠的`加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。

　　4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

　　5、請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的社會保險費用。

　　事實與理由

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書 9

　　申請人：

　　事故當事人：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書 10

　　申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：，民族漢，住址：

　　身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

　　聯(lián)系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291。8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544。8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

　　X年XX月XX日

工傷申請書 11

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：__

　　20__年__月__日

工傷申請書 12

　　申請人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是x有限公司x車間x崗位操作工，聯(lián)系電話xx。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人xx是xx有限公司職工，于x月x日進入公司，在x車間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向x省人力資源和社會保障廳對被申請人xx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　x月x日

工傷申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人（簽名）：

　　日期：

工傷申請書 14

尊敬的市勞動局：

　　本人：________，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住。

　　本人于x年x月號左右為有限責任公司臨時工，從__年_月_日開始成為該公司正式員工，當時的'工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在__年__月____日，在當日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往x市人民醫(yī)院進行救治。

　　有限責任公司法人：________

　　公司辦公室電話：________

　　家中座機：

當事人：________

　　__年___月___日