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復(fù)印病歷委托書
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在不斷進步的社會中，委托書在處理事務(wù)上的使用越來越廣泛，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？以下是小編精心整理的復(fù)印病歷委托書，歡迎大家分享。
復(fù)印病歷委托書1
委托人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號碼：____________
委托代辦事項權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定
□醫(yī)療保險報銷
□再治療
□司法用途
□其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手�。�
受委托人簽名：____________（簽字手�。�
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書2
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： 受委托人簽名：
年 月 日
復(fù)印病歷委托書3
委托人姓名：
身份證號碼：
受委托人姓名與委托人關(guān)系：
身份證號碼：
委托代辦事項權(quán)限：
代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：
受委托人簽名：
______年______月______日
復(fù)印病歷委托書4
委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____
被委托人姓名：____
被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____
委托事項
委托人特此委托被委托人進行病歷的復(fù)印工作，具體如下：
1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____
2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____
附件
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：
1.委托：指當(dāng)事人就一項或多項具體事務(wù)約定的行為。
2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項的'人。
3.復(fù)印件：指通過復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。
執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法
在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過程中，可能會遇到以下困難：
1.醫(yī)院要求提供特定申請表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫提交。
2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時注意保護個人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費用問題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費用。
結(jié)尾
特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項執(zhí)行過程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋
所涉及的法律名詞及注釋如下：
1.委托：一方（委托人）請求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。
2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項的人。
3.復(fù)印件：通過復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。
執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法
在實際執(zhí)行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：
1.醫(yī)院要求特定申請表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫提交所需表格。
2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過程中注意保護隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費用問題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費用。
結(jié)尾
以上是病歷復(fù)印委托書的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項過程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項相關(guān)證明文件（如適用）
復(fù)印病歷委托書5
__醫(yī)院：
本人_________（身份證號碼__________________）于____________年
______月______日—____________年______月______日在你院住院，現(xiàn)因
__________________需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因
__________________無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的_________（姓名_________身份證號碼__________________）全權(quán)負(fù)責(zé)辦
理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
特此授權(quán)委托。
授權(quán)委托人：____________
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書6
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
復(fù)印病歷委托書7
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手印） （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######
復(fù)印病歷委托書8
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：____
委托人身份證號：____
代理人簽名：____
代理人身份證號：_____
20______年___月___日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：____
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：____
20______年___月___日
復(fù)印病歷委托書9
委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的.合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
復(fù)印病歷委托書10
尊敬的醫(yī)療機構(gòu)：
我是本人（或者是患者法定代理人），現(xiàn)因需要辦理一些相關(guān)手續(xù)，需要復(fù)�。ɑ蛘咛峁┡c我的（或者患者）病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。由于時間緊迫或其他原因，我無法親自前往醫(yī)院進行病歷復(fù)印或者查詢，因此特此委托貴醫(yī)院的工作人員，幫助我復(fù)�。ɑ蛘咛峁┫嚓P(guān)資料，以保證我的（或者患者）合法權(quán)益。
為此，我特意起草此委托書，內(nèi)容如下：
1、我是本人（或者是患者法定代理人），對本次委托行為負(fù)有全部法律責(zé)任。
2、我授權(quán)貴醫(yī)院工作人員復(fù)印或者提供與我的（或者患者）病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。
3、我鄭重聲明，復(fù)印或提供的`病歷資料僅供辦理所需手續(xù)之用，不得用于其他任何非法用途。
4、我們承諾，不會泄露任何有關(guān)患者的隱私信息，并會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護患者的合法權(quán)益。
5、本委托書有效期為三個月。
特此委托！
委托人姓名（簽名）：
證件號碼：
聯(lián)系電話：
接收人姓名（醫(yī)療機構(gòu)工作人員簽名）：
聯(lián)系電話：
日期：
以上是我對于委托復(fù)印病歷的委托書的具體內(nèi)容，特此聲明。謝謝！
復(fù)印病歷委托書11
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
復(fù)印病歷委托書12
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：
□配偶
□子女
□父母
□其他近親屬
□同事
□朋友
□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的'代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書13
醫(yī)院：
本人（身份證號碼）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名
身份證號碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字：（手印）
受托人簽字（手�。�
年 月 日
復(fù)印病歷授權(quán)委托書
醫(yī)院：
本人（身份證號碼）于 年 月 日——
年 月 日在你院住院，現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的（姓名
身份證號碼）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字：（手�。�
受托人簽字（手�。�
年 月 日
復(fù)印病歷委托書14
榕江縣中醫(yī)院：
患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號印內(nèi)容如下（申請復(fù)印的項目請在方框中打“√”）：
□
1、門(急)診病歷□
2、入院記錄□
3、體溫單□
4、醫(yī)囑單□
5、化驗單(檢驗報告)□
6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料□
7、特殊檢查(治療)同意書□
8、手術(shù)同意書□
9、手術(shù)及麻醉記錄
□
10、病理報告□
11、護理記錄□
12、出院記錄
申請人簽名：
申請人身份證號：
_____年______月______日
科主任及管床醫(yī)師意見（住院期間由管位醫(yī)師簽署）
醫(yī)務(wù)科：
所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。
授權(quán)委托人：____________
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書15
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
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