律師授權(quán)委托書

時間：2024-10-08 13:45:02 委托書我要投稿

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律師授權(quán)委托書精選15篇

　　如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。隨著社會不斷地進(jìn)步，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，那要怎么寫好委托書呢？以下是小編幫大家整理的律師授權(quán)委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

律師授權(quán)委托書精選15篇

律師授權(quán)委托書1

　　(以下簡稱甲方)因與糾紛一案，委托律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師代理，經(jīng)雙方協(xié)議，簽訂本合同，共同遵守履行：

　　一、乙方接受甲方的委托，指派位律師為甲方與糾紛一案中甲方的第審或非訴訟的`代理人。

　　二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，切實(shí)維護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時出庭(或參與辦理相關(guān)法律事務(wù))。

　　三、甲方必須如實(shí)的向律師陳述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)、弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。

　　四、因乙方過錯而提出終止履行合同，所收費(fèi)用全部退還甲方;非因乙方過錯而終止合同，所收費(fèi)用不退還。

　　五、甲方委托乙方代理的權(quán)限為：

　　六、根據(jù)《河南省律師服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)》豫發(fā)改收費(fèi)(20xx)1363號文件規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方繳納代理費(fèi)人民幣即收取律師服務(wù)費(fèi)(大寫)：

　　七、根據(jù)國家計(jì)委、司法部《律師服務(wù)收費(fèi)管理暫行辦法》第八條規(guī)定，律師因本案外出的伙食補(bǔ)助費(fèi)，住宿費(fèi)，交通費(fèi)由甲方另行支付，案件終后結(jié)算。

　　八、本合同有效期限應(yīng)自簽訂之日起，至本案本審終結(jié)止(判決、調(diào)解、案件和解及撤銷訴訟)。

　　九、如一方變更合同條款，需再行協(xié)議。

　　甲方：乙方(蓋章)：

　　代理人：

　　年月日

　　法人授權(quán)委托書

　　委托單位：

　　法定代表人：職務(wù)：

　　受委托人：姓名：工作單位：

　　職務(wù)：

　　姓名：工作單位：

　　職務(wù)：

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與因一案中，作為我方訴訟委托代理人。

　　代理人委托權(quán)限如下：

　　委托單位：(蓋章)

　　法定代表人：(簽名或蓋章)

　　年月日

　　法定代表人身份證明書

　　同志現(xiàn)任我單位職務(wù)，為法定代表人，特此證明。

　　單位全稱：(蓋章)

　　年月日

　　附：該代表人住址：

　　電話：

　　注：企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。

　　委托書

　　委托人為與

　　訴訟(糾紛)一案，特委托律師事務(wù)所，該所指派

　　位律師為委托人的訴訟(糾紛)代理人。被委托人的代理權(quán)限為：

　　委托人：

　　年月日

律師授權(quán)委托書2

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲方因與_________一案，根據(jù)合同法、民事訴訟法、律師法等有關(guān)法律的規(guī)定，聘請乙方律師為委托代理人；乙方同意接受其委托。經(jīng)協(xié)商一致，立此合同，共同遵守。

　　第一條、乙方接受甲方委托，委派律師擔(dān)任甲方與_________公司購銷合同糾紛案的非訴和訴訟代理人。

　　第二條、委托代理權(quán)限

　　本協(xié)議委托代理權(quán)限是一般代理或者在授權(quán)委托書中確定。

　　第三條、權(quán)利變更

　　協(xié)議簽訂以后，甲方有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)視為乙方已經(jīng)完成了全部代理事項(xiàng)：經(jīng)乙方電話或者書面催收，債務(wù)人付清上訴本金的；未經(jīng)乙方書面同意甲方即與債務(wù)人達(dá)成放棄或減少權(quán)利或利益的承諾。

　　第四條、甲方的義務(wù)

　　1、應(yīng)當(dāng)真實(shí)詳盡和及時地向乙方的律師敘述案情，提供與委托事項(xiàng)有關(guān)的證據(jù)、文件及其它能夠證明事實(shí)的材料。

　　2、應(yīng)當(dāng)積極、主動地配合乙方律師的工作，對乙方律師提出的要求應(yīng)當(dāng)明確、合理。

　　3、本案的有關(guān)材料需要甲方簽名或蓋章的，應(yīng)當(dāng)在乙方要求的時間內(nèi)完成。

　　4、應(yīng)當(dāng)按時、足額支付本合同約定的費(fèi)用。

　　5、甲方聯(lián)系人為_________，電話_________。甲方聯(lián)系人負(fù)責(zé)向乙方傳達(dá)甲方的指示和要求，提供文件和資料等。甲方更換聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)書面或通知乙方承辦律師個人。

　　6、甲方承諾，在委托乙方前，沒有與其他律師事務(wù)所達(dá)成意向代理本案的合同，且所達(dá)成的收費(fèi)金額比本合同收費(fèi)低。如其不實(shí)，給乙方造成損失的由甲方予以賠償。

　　第五條、乙方的義務(wù)

　　1、乙方指派_________和律師作為上述事務(wù)中甲方的委托代理人，甲方同意上述律師指派其他業(yè)務(wù)助理配合完成輔助工作，但乙方更換代理律師應(yīng)取得甲方認(rèn)可。

　　2、乙方律師應(yīng)當(dāng)勤勉盡責(zé)地完成第一條所列委托代理事項(xiàng)。

　　3、乙方律師應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)機(jī)關(guān)或者當(dāng)事人的要求，及時提交證據(jù)、參與訴訟活動。

　　4、在涉及甲方的對抗性案件中，未經(jīng)甲方同意，乙方律師不得同時擔(dān)任與甲方在法律上有利益沖突的一方的'委托代理人。

　　5、乙方工作中對甲方提交的不可再產(chǎn)生原始證據(jù)不得收取，但應(yīng)收取與原始證據(jù)一致的復(fù)印件。

　　6、乙方指派_________律師為甲方與乙方的聯(lián)系人，電話：_________，郵箱_________。乙方更換聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)通過電子郵件或通知甲方聯(lián)系人。

　　第六條、律師費(fèi)用的計(jì)算、支付時間：

　　1、本金部分收取_________萬元（稅后，乙方應(yīng)付稅收由甲方按稅法規(guī)定代乙方支付）。本合同簽訂時甲方即向乙方支付前期工作費(fèi)_________萬元（市內(nèi)交通等），其余_________萬元按實(shí)際收回本金數(shù)額的上述比例計(jì)算，并在3日內(nèi)支付給乙方或其承辦人。

　　2、收回的其他費(fèi)用（除本金外的其他費(fèi)用），甲方按實(shí)際收到金額數(shù)的60%向乙方支付。

　　3、甲方未按約定的時間向乙方支付上述費(fèi)用的，按未付總額的日1%向乙方支付違約金。

　　第七條、其他費(fèi)用

　　1、本協(xié)議簽訂日甲方向乙方支付前期工作費(fèi)_________萬元，此項(xiàng)收費(fèi)甲方在任何情況下都不得要求乙方退費(fèi)。

　　2、與本案需要通過、行政、鑒定等有關(guān)部門處理的，上述有關(guān)部門收取的費(fèi)用，由甲方在規(guī)定的時間內(nèi)及時支付。

　　第八條、其他約定

　　1、承辦律師對本案的任何解釋和承諾僅供甲方參考，不能作為甲方?jīng)Q策的依據(jù)。一切均以乙方的書面文件和的文書為準(zhǔn)。

　　2、本合同履行地在市朝陽區(qū)，如發(fā)生爭議應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成任何一方均有權(quán)向合同履行提出訴訟。

　　3、本合同內(nèi)容雙方都有保密的義務(wù)，未經(jīng)另一方書面同意，不得向任何第三方透露。

　　第九條、通知和送達(dá)

　　甲、乙雙方因履行本合同而相互發(fā)出或者提供的所有通知、文件、資料，均以雙方指定郵件，手機(jī)方式送達(dá)。一方如果變更電話、電子郵箱，應(yīng)當(dāng)及時通知對方。以電子郵件手機(jī)方式發(fā)送的，自發(fā)出時起24小時內(nèi)視為送達(dá)。

　　第十條、合同的生效

　　本合同一式三份，甲持一份，乙持執(zhí)兩份。自甲、乙、雙方簽字或蓋章之日起生效，至本合同約定的事項(xiàng)完畢時止。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　________年____月____日

律師授權(quán)委托書3

______________人民法院：

　　你院受理的由____________人民檢察院提起公訴的_______一案，__________律師事務(wù)所受委托人(姓名及與犯罪嫌疑人的關(guān)系)之委托，指派________律師擔(dān)任犯罪嫌疑人的.辯護(hù)人。

　　律師在__________一案中，代理權(quán)限為：

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年xx月xx日

律師授權(quán)委托書4

　　委托人：______________

　　受委托人：______________律師事務(wù)所律師。

　　受委托人：______________律師事務(wù)所律師助理。

　　地址：_____________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　委托人因與關(guān)于道路人身損害賠償糾紛一案，委托廣東泰旭律師事務(wù)所律師、律師助理為委托人的代理人。

　　代理人的代理權(quán)限為：特別授權(quán)，包括代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，進(jìn)行和解，代為調(diào)解，提起反訴或上訴，簽收法律文書，申請強(qiáng)制執(zhí)行，代為執(zhí)行和解，代收執(zhí)行款項(xiàng)及其他法律行為。

　　代理人的.代理權(quán)限為：一般代理。

　　委托人：______________

　　_____年_____月_____日

律師授權(quán)委托書5

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　委托人：（簽名或蓋章）

　　被委托人：（簽名或蓋章）

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫明授權(quán)的.具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　被委托人（簽名）：

　　xx年x月x日

　　聯(lián)系方式：

律師授權(quán)委托書6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方因與_________責(zé)任糾紛一案，委托乙方辦理，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立下列條款，共同遵照履行：

　　一、乙方接受甲方委托，指派律師為甲方的代理人，參與上述案件的一審訴訟。乙方可根據(jù)案件進(jìn)展及需要變更指派律師，但應(yīng)當(dāng)通知甲方。

　　二、乙方律師按照律師行業(yè)公認(rèn)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、道德規(guī)范和勤勉盡責(zé)精神，本著“以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法維護(hù)甲方的合法利益。

　　三、甲方委托乙方的代理權(quán)限：

　　1、代為收集、調(diào)取證據(jù)材料，代為整理證據(jù)資料、并向法庭提交。

　　2、代為參與庭前證據(jù)交換、對證據(jù)發(fā)表意見。

　　3、代為出庭應(yīng)訴，參與法庭調(diào)查、法庭辯論、發(fā)表代理意見。

　　4、代為簽發(fā)法律文書，代為簽收司法文書。

　　特別授權(quán)：代為調(diào)解，簽署調(diào)解文書，代繳代領(lǐng)訴訟費(fèi)

　　四、根據(jù)廣西壯族自治區(qū)司法廳、物價局制定的《廣西壯族自治區(qū)律師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，甲方應(yīng)向乙方繳納律師費(fèi)人民幣元整(￥元)，甲方繳交給法院的訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)用自行承擔(dān)。

　　五、甲方應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、全面地向乙方陳述案情和提供有關(guān)證據(jù)材料，乙方嚴(yán)格保守案情秘密，但為辦案所需運(yùn)用披露和政府有權(quán)機(jī)關(guān)要求除外。

　　六、乙方接受委托進(jìn)行必要的調(diào)查后：

　　1、乙方發(fā)現(xiàn)事實(shí)的情況與甲方的陳述和提供的材料不符，而甲方又無過錯的，乙方有權(quán)通知甲方解除合同。

　　2、乙方發(fā)現(xiàn)甲方有意隱瞞事實(shí)真相，提供虛假證明材料，乙方有權(quán)通知甲方解除合同，乙方已收取的費(fèi)用不予退還。

　　七、乙方指派律師開展工作后，甲方不得隨意解除合同，不得要求退費(fèi)或拒交律師費(fèi)用,否則乙方可以終止工作。

　　八、若由于一方的原因給另一方造成損失，過錯方應(yīng)賠償另一方的'損失，但乙方的賠償額最高不超過其實(shí)際已收取的律師費(fèi)。

　　九、本合同有效期自簽訂之日起至本案一審判決時止。

　　十、甲方因調(diào)解、和解、撤訴等原因造成本合同無需或不能繼續(xù)履行的，均視為乙方已全面履行本合同約定的義務(wù)，甲方應(yīng)依據(jù)本合同的約定支付律師服務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)。

　　附注：

　　1、除有特別約定外，甲方不得將任何其認(rèn)為是原始證據(jù)的材料交給乙方保管，任何交給乙方保管的材料都將被認(rèn)為是復(fù)印(制)材料。

　　2、甲、乙雙方遵循平等、自愿原則簽訂本合同，對合同條款理解無異議，本合同一式三份，甲、乙及經(jīng)辦律師各執(zhí)一份，效力均等。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

律師授權(quán)委托書7

　　委托人：_______

　　代理人：_______

　　一、委托事項(xiàng)

　　委托人因與糾紛仲裁一案，特委托北京市中銀（南京）律師事務(wù)所史潤華律師全權(quán)代理。

　　二、委托權(quán)限

　　包括但不限于代為指定仲裁員，代為承認(rèn)、變更、放棄仲裁請求，代為出庭陳述、辯論，代為和解、提起反請求，代為簽收有關(guān)法律文書等全權(quán)委托事項(xiàng)。

　　三、委托期限

　　自委托代理協(xié)議生效之日起至仲裁裁決頒發(fā)止。

　　委托單位：_______

　　_______年_______月_______日

　　律師授權(quán)委托書4

　　委托人：

　　委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　住所：

　　法定代表人：職務(wù):

　　電話：

　　受委托人：姓名：北京松梅律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　姓名：工作單位：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　職務(wù)：

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我方與一案中，作為我方的代理人。

　　受委托人的代理權(quán)限為：

　　1、代為遞交和簽收法律文書、收集相關(guān)證據(jù);

　　2、代為參加訴訟，陳述事實(shí)和理由，出示證據(jù)和質(zhì)證;

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的.相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　3、代為答辯和辯論;

　　4、代為申請回避和控告等;

　　受委托人： (性別：年齡：職務(wù)： ) 委托范圍：聯(lián)系、洽談工程業(yè)務(wù)，參加招投標(biāo)事宜。委托權(quán)限：在委托范圍內(nèi)，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)及法定程序全權(quán)處理。委托期限：年月日至年月日

　　5、其它事項(xiàng)：

　　以下為對受委托人的特別授權(quán)：

　　1、代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求或提起反訴;

　　2、代為進(jìn)行和解、調(diào)解、申請執(zhí)行并收取執(zhí)行款等。

　　3、其它：

　　委托人(蓋章)：

　　法定代表人：

　　年月日

律師授權(quán)委托書8

　　委托人：_______

　　代理人：_______

　　一、委托事項(xiàng)

　　委托人因與糾紛仲裁一案，特委托北京市中銀（南京）律師事務(wù)所史潤華律師全權(quán)代理。

　　二、委托權(quán)限

　　三、委托期限

　　自委托代理協(xié)議生效之日起至仲裁裁決頒發(fā)止。

　　委托方（蓋章）：_______________受托方（蓋章）：___________________

　　委托方代表簽名：_______________受托方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　電話：_______________________電話：___________________________

　　傳真：_______________________傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

律師授權(quán)委托書9

　　委托人：姓名：xxx,單位：xxx職務(wù)：xxx電話：xxx

　　受委托人：姓名：xxx,單位：xxx職務(wù)：xxx電話：xxx

　　現(xiàn)委托上列受委托人在xx一案中，作為我的訴訟代理人,代理權(quán)限為下列第xx種：

　　1、一般授權(quán)（包括陳述事實(shí)、參與庭審、辯論和調(diào)解）

　　2、特別授權(quán)（包括提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求、進(jìn)行和解、調(diào)解、上訴等）。

　　委托人：xx

　　xx年xx月xx日

律師授權(quán)委托書10

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　受托方（以下簡稱乙方）：______律師事務(wù)所

　　甲方因______一案，委托乙方律師代理，乙方接受甲方委托。經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本合同共同遵照執(zhí)行：

　　一、乙方接受甲方的委托指派______律師為該案的代理人。

　　二、乙方律師必須認(rèn)真、負(fù)責(zé)維護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時出庭。

　　三、甲方必須真實(shí)的向律師敘述案情，提供本案有關(guān)的證據(jù)材料，乙方接受委托后如發(fā)現(xiàn)甲方有隱瞞事實(shí)及其他違法情況，有權(quán)單方面終止合同，所收律師費(fèi)用全部不予退還。

　　四、乙方如單方終止合同所收律師費(fèi)用相應(yīng)退還甲方，甲方如單方終止合同律師費(fèi)用全部不予退還。

　　五、根據(jù)有關(guān)規(guī)定并經(jīng)雙方充分協(xié)商甲方訂立合同時須向乙方支付人民幣______元（大寫有效）作為律師代理費(fèi)用。乙方律師為辦案所支付的涉及辦案費(fèi)用及其他辦案單位收費(fèi)全部由甲方承擔(dān)。

　　六、

　�。�1）甲方委托事項(xiàng)：______

　�。�2）委托代理階段：______

　　（3）乙方代理權(quán)限：一般代理

　　特別授權(quán)（立案，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，進(jìn)行和解、調(diào)解、提上訴或反訴，代為接受賠償?shù)龋?/p>

　　七、合同期限，自合同生效之日起至按合同第六條第（2）項(xiàng)中約

　　定的.代理階段終止時止。

　　八、雙方因本合同發(fā)生的爭議，交由______仲裁委員會裁決。

　　九、本合同自雙方簽字蓋章時生效，本合同一式三份，甲乙雙方

　　各持一份，承辦律師一份，本合同附件為《委托人風(fēng)險告知書》

　　一式二份，甲乙雙方各持一份。

　　十、補(bǔ)充條款：

　　委托人：__________受托人：__________

　　日期：___________日期：___________

律師授權(quán)委托書11

　　委托人：xx

　　性別：xx

　　身份證號：xx

　　住址：xx

　　受委托人：

　　姓名：xx 職業(yè)：律師

　　工作單位：XX律師事務(wù)所

　　聯(lián)系電話 xx

　　姓名：xx 職業(yè)：律師助理

　　工作單位： XX律師事務(wù)所

　　聯(lián)系電話：xx

　　現(xiàn)委托xx xx在我與xx公司加工承攬糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。

　　受委托人xx的.代理權(quán)限為特別授權(quán)，即代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，進(jìn)行和解、調(diào)解等，提起反訴或者上訴等。

　　受委托人xx的代理權(quán)限為一般授權(quán)，即代為遞送相關(guān)材料、接受相關(guān)法律文書等。

　　委托人：xx

　　受委托人：xx、xx

　　xx年xx月xx日

律師授權(quán)委托書12

___分行：

　　鑒于借款人于_______年_______月________日向你行申請金額為萬元的授信(貸款、承兌、貼現(xiàn)、信用證)業(yè)務(wù)，由提供擔(dān)保或由授權(quán)人擔(dān)任法定代表人，借款人及擔(dān)保人或法定代表人同意你行遵照《個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫管理暫行辦法》規(guī)定的查詢用途，自本授權(quán)書簽發(fā)之日起至上述申請業(yè)務(wù)終結(jié)(包括業(yè)務(wù)申請被駁回或根據(jù)該申請發(fā)放的信貸業(yè)務(wù)全部結(jié)清)之日止，可以通過中國人民銀行個人征信系統(tǒng)查詢本人的個人信用報告，并將本人的'身份識別、職業(yè)和居住地址等個人基本信息，本人在上述業(yè)務(wù)和擔(dān)保等信用活動中形成的交易記錄等個人信貸交易信息，以及其他有關(guān)信用信息報送中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

　　本次業(yè)務(wù)的申請書和合同書中有關(guān)征信條款所言的“有關(guān)征信機(jī)構(gòu)”、“征信系統(tǒng)”等均指中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。特此授權(quán)

　　授權(quán)人(借款人)：

　　授權(quán)人(擔(dān)保人或法定代表人)：

　　律師的授權(quán)委托書篇3委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　_______年_______月________日