餐飲安全責(zé)任書
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，很多情況下我們都會(huì)接觸到責(zé)任書，簽訂責(zé)任書有助于落實(shí)責(zé)任。一般責(zé)任書是怎么制定的呢？以下是小編精心整理的餐飲安全責(zé)任書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
餐飲安全責(zé)任書1
根據(jù)《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》和政府、有關(guān)部門關(guān)于食品衛(wèi)生監(jiān)督、管理的文件精神同時(shí)為保障各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度的落實(shí)做到責(zé)任到人防患于未然。結(jié)合我餐飲部實(shí)際特制定本責(zé)任書。
�。緸椋称沸l(wèi)生的第一責(zé)任人。對(duì)所管轄區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生負(fù)有直接的責(zé)任并有責(zé)任、有義務(wù)組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行本責(zé)任書所列條款。
一、保障食品質(zhì)量安全
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品衛(wèi)生法》、《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定保證食品質(zhì)量安全符合國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。
2、保證食品必須經(jīng)檢驗(yàn)合格后出售未經(jīng)檢驗(yàn)及檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品決不出售。
3、保證食品加工工藝流程科學(xué)、合理生產(chǎn)加工過(guò)程嚴(yán)格、規(guī)范對(duì)生產(chǎn)關(guān)鍵工序進(jìn)行嚴(yán)格控制。保證生產(chǎn)食品所用的原材料、添加劑等符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定不使用非食用性原輔材料加工食品。
4、保證食品的包裝材料、貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、包裝、工具、設(shè)備安全保持清潔對(duì)食品無(wú)污染。
5、積極配合執(zhí)法部門依法進(jìn)行的產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查和日常監(jiān)管。
二、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理
營(yíng)造整潔、大方的就餐服務(wù)環(huán)境按照《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的有關(guān)規(guī)定認(rèn)真做好餐廳的環(huán)境衛(wèi)生工作保持餐廳廚房地面、餐桌椅、灶臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、收銀機(jī)衛(wèi)生。消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其它有害昆蟲及其孳生條件。充分利用餐廳廚房現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備保持餐飲用具潔凈、消毒符合國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
三、加強(qiáng)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員健康監(jiān)督和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)
餐廳廚房所有工作人員必須具有健康檢查合格證對(duì)新進(jìn)人員必須先辦證后上崗管理人員有責(zé)任對(duì)餐廳廚房工作人員進(jìn)行健康監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)食品衛(wèi)生管理辦法》中關(guān)于食品加工人員的衛(wèi)生要求對(duì)餐廳廚房職工進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督、管理。對(duì)不符合要求的個(gè)人立即責(zé)令其整改執(zhí)意不改的或故意拖延時(shí)間的'可勒令其停止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
四、嚴(yán)格食品原材料、調(diào)料和食品添加劑的管理防止食物中毒
嚴(yán)格驗(yàn)收、保管貨品原材料保證食品原料新鮮、無(wú)腐爛、無(wú)蟲害、無(wú)變質(zhì)現(xiàn)象對(duì)味精、食鹽、醬油、醋等調(diào)味品和食品添加劑凡過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)識(shí)不清或感官性狀異常的一律不得使用。
五、嚴(yán)格環(huán)境、食品衛(wèi)生管理做到制度化、責(zé)任化
對(duì)各餐廳廚房各崗位工作人員進(jìn)行嚴(yán)格要求培養(yǎng)其衛(wèi)生習(xí)慣和衛(wèi)生意識(shí)真正做到各履其職各負(fù)其責(zé)。
六、責(zé)任追究
本責(zé)任書以《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》、《餐飲業(yè)食品衛(wèi)生管理辦法》為執(zhí)行細(xì)則對(duì)違反其中任何條款所造成的事故或責(zé)任將追究本部門責(zé)任人和崗位負(fù)責(zé)人責(zé)任。
七、獎(jiǎng)懲
對(duì)認(rèn)真履行本責(zé)任書條款確保全年無(wú)食品衛(wèi)生安全事故和重大隱患的責(zé)任人公司將給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。
八、本責(zé)任書一式二份餐飲部留存一份各部門負(fù)責(zé)人留存一份自雙方簽字之日起生效。
食品安全責(zé)任人 餐飲部總監(jiān)
簽字蓋章 簽字蓋章
年月日 年月日
餐飲安全責(zé)任書2
一、牢固樹立餐飲服務(wù)單位是食品安全第一責(zé)任人的意識(shí)，全面做好食品安全工作，杜絕發(fā)生食物中毒或食源性疾患。
二、學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例》、《重大活動(dòng)餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理規(guī)范》、《餐飲服務(wù)許可審查規(guī)范》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》以及其他相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化法律意識(shí)、食品安全意識(shí)、行業(yè)自律意識(shí)，保證向消費(fèi)者提供合格食品。
三、建立并落實(shí)食品及其原料進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，認(rèn)真做好進(jìn)貨臺(tái)帳記錄、進(jìn)貨驗(yàn)收工作，食品原料索證驗(yàn)收登記臺(tái)帳建立率達(dá)100%。
四、采購(gòu)的生肉100%來(lái)自定點(diǎn)屠宰企業(yè)，必須從正當(dāng)渠道進(jìn)貨，證、票齊全，杜絕使用病死或來(lái)源不明的肉禽及其制品。
五、杜絕使用有毒有害物質(zhì)、非食用物質(zhì)加工食品的`行為。
六、保證所有食品從業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行健康體檢，合格后持健康證上崗工作，食品從業(yè)人員持健康證上崗率達(dá)100%。
七、應(yīng)建立健全食品安全制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員食品安全知識(shí)的培訓(xùn)，配備專人或兼職人員負(fù)責(zé)食品安全管理工作，并堅(jiān)持每日進(jìn)行檢查，督促落實(shí)衛(wèi)生管理制度。
八、不得濫用食品添加劑，規(guī)范使用食品添加劑并建立食品添加劑使用臺(tái)帳，“五�！睂�(shí)施率達(dá)100%。
九、隨時(shí)維護(hù)維修衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)使用。
十、加強(qiáng)餐(飲)具消毒工作，掌握正確的餐(飲)具清洗、消毒和保潔方法，餐(飲)具消毒和保潔合格率100%。
十一、保持加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，垃圾桶應(yīng)密閉加蓋，并做到日產(chǎn)日清;做好防蠅、防鼠、防蟲工作。
十二、發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒時(shí)，要在第一時(shí)間報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督部門，積極配合衛(wèi)生監(jiān)督部門調(diào)查，主動(dòng)做好善后工作，不得遲報(bào)、瞞報(bào)。
xxx衛(wèi)生局
xxx食品藥品監(jiān)督管理局
責(zé)任單位(蓋章)
法定代表人/負(fù)責(zé)人(簽字)
年月日
餐飲安全責(zé)任書3
根據(jù)《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》、《餐飲服務(wù)許可管理辦法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我市餐飲服務(wù)企業(yè)實(shí)際情況，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，確保餐飲環(huán)節(jié)食品安全，石獅市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所與XXXXXXX簽訂餐飲服務(wù)食品安全責(zé)任書。
一、牢固樹立餐飲服務(wù)單位是食品安全第一責(zé)任人的意識(shí)，全面做好食品安全工作，杜絕發(fā)生食物中毒或食源性疾患。
二、認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》以及其他相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化法律意識(shí)、食品安全意識(shí)、行業(yè)自律意識(shí)，保證向消費(fèi)者提供健康合格的食品。嚴(yán)格按餐飲服務(wù)許可證核定的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
三、建立并落實(shí)食品、食品原料以及食品添加劑和食品相關(guān)產(chǎn)品的'采購(gòu)查驗(yàn)和索證索票制度，認(rèn)真做好進(jìn)貨臺(tái)帳記錄、進(jìn)貨驗(yàn)收工作，食品索證驗(yàn)收登記臺(tái)帳建立率達(dá)100%。對(duì)庫(kù)存食品及原料要定期進(jìn)行清查，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、變質(zhì)食品及原料應(yīng)及時(shí)進(jìn)行銷毀處理。
四、采購(gòu)的畜禽肉類100%來(lái)自定點(diǎn)屠宰企業(yè)，必須從正當(dāng)渠道進(jìn)貨，證、票齊全，杜絕使用病死或來(lái)源不明的肉禽及其制品。
五、杜絕使用“劣質(zhì)食用油（地溝油）、不合格鮮肉或肉制品（瘦弱精）、不合格調(diào)味品、工業(yè)用鹽或非食品原料及濫用食品添加劑的行為”。
六、保證所有食品從業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行健康體檢，合格后持健康證上崗工作，食品從業(yè)人員持健康證上崗率達(dá)100%。
七、建立健全食品安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員食品安全知識(shí)的培訓(xùn)，配備專人或兼職人員負(fù)責(zé)食品安全管理工作，并堅(jiān)持每日進(jìn)行檢查，督促落實(shí)餐飲服務(wù)食品安全管理制度。
八、不得濫用食品添加劑，規(guī)范使用食品添加劑并建立食品添加劑使用臺(tái)帳。加工制作涼菜必須在涼菜間內(nèi)進(jìn)行，并做到專人、專間、專用冰箱、專用空調(diào)、專用工具和容器�！拔鍖！睂�(shí)施率達(dá)100%。
九、隨時(shí)維護(hù)維修餐飲服務(wù)食品安全設(shè)施設(shè)備，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)使用。
十、加強(qiáng)餐（飲）具消毒工作，掌握正確的餐（飲）具清洗、消毒和保潔方法，餐（飲）具消毒和保潔合格率100%。
十一、保持餐飲加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，垃圾桶應(yīng)密閉加蓋，并做到日產(chǎn)日清；做好防蠅、防鼠、防蟲工作。
十二、發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒時(shí)，要在第一時(shí)間報(bào)告食品藥品監(jiān)督管理部門，積極配合相關(guān)部門調(diào)查，主動(dòng)做好善后工作，不得遲報(bào)、瞞報(bào)。
十三、在進(jìn)購(gòu)食品中因不慎、疏忽購(gòu)進(jìn)不合格食品（三無(wú)產(chǎn)品）；不得銷售來(lái)源不明、不合法、票證不齊全的食品，凡擅自進(jìn)銷者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理，決不姑息遷就。
本責(zé)任書自簽訂之日起生效。
石獅市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 責(zé)任單位
�。ㄉw章） （蓋章）
法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）
年 月 日 年 月 日
餐飲安全責(zé)任書4
甲方：_______________
乙方：_______________
為貫徹《食品安全法》，保證食品安全，保障公眾身體健康的生命安全，強(qiáng)化餐飲單位的食品安全工作責(zé)任制，確保用餐人員的飲食安全，胡家廟鎮(zhèn)人民政府特與各餐飲單位簽訂食品安全工作責(zé)任狀。
一、飯店餐飲部門負(fù)責(zé)人、法人是本單位食品安全第一責(zé)任人，直接負(fù)責(zé)本部門單位的食品安全工作。
二、必須高度重視食品安全工作，成立由飯店、餐飲店負(fù)責(zé)人牽頭 的食品安全工作小組，并明確一名專職人員具體負(fù)責(zé)食品安全衛(wèi)生的相關(guān)工作。
三、按規(guī)定要求，確保設(shè)施環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，登記就餐人員、人數(shù)、食用食物、嚴(yán)格操作流程，確保萬(wàn)無(wú)一失。
四、強(qiáng)化崗位責(zé)任制。堅(jiān)持責(zé)任到人，從嚴(yán)責(zé)任落實(shí)。從食品采購(gòu)、貯存、制作、出售等環(huán)節(jié)，按流程分段監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任。
五、加強(qiáng)從業(yè)人員的健康、衛(wèi)生知識(shí)教育，禁止非食品工作人員隨意進(jìn)出操作間及食品原料存放間。餐飲從業(yè)人員應(yīng)持有健康證，并定期進(jìn)行健康檢查。
六、建立索證采購(gòu)和臺(tái)賬管理制度。采購(gòu)的'食品原料、食
用品等應(yīng)按規(guī)定索取產(chǎn)地生產(chǎn)廠家的有關(guān)質(zhì)檢、衛(wèi)生證明、發(fā)票，并收集存檔，
完善臺(tái)賬管理，及時(shí)銷毀過(guò)期食品和霉變食品。
七、建立食物中毒報(bào)告制度。一旦發(fā)生食物中毒或食源性疾病，要在第一時(shí)間向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在鎮(zhèn)政府報(bào)告，立即停止使用造成中毒的可疑食品、原料，并進(jìn)行封存取樣，配合有關(guān)部門開展調(diào)查。
八、建立健全餐飲單位食品安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，做到對(duì)食品安全工作常抓不懈，將食品隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
負(fù)責(zé)人（簽字）：____________
責(zé)任人（簽字）：____________
聯(lián)系電話：__________________
________年______月________日
餐飲安全責(zé)任書5
餐飲單位負(fù)責(zé)人(業(yè)主)是食品安全第一責(zé)任人，對(duì)本單位的環(huán)境衛(wèi)生、食品安全負(fù)有直接的責(zé)任，并有責(zé)任、義務(wù)組織全體食品從業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行《食品安全法》及相關(guān)法律法規(guī)各項(xiàng)條款。
一、要全面做好食品安全工作，杜絕發(fā)生食物中毒或食源性疾患。
二、學(xué)習(xí)貫徹《食品安全法》、《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》及其他相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化法律意識(shí)、食品安全意識(shí)、行業(yè)自律意識(shí)，保證向消費(fèi)者提供安全合格的食品。
三、建立并落實(shí)食品及其原料進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，認(rèn)真做好進(jìn)貨臺(tái)帳記錄、進(jìn)貨驗(yàn)收工作，食品原料索證驗(yàn)收登記臺(tái)帳建立率達(dá)100%。
四、不購(gòu)進(jìn)、不使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的食品原(輔)料;保證食品原料新鮮、無(wú)腐爛、無(wú)蟲害、無(wú)變質(zhì)現(xiàn)象;對(duì)食品和調(diào)味劑及食品添加劑過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)識(shí)不清或感官性狀異常的，一律予以銷毀，不得使用。
五、采購(gòu)的生肉100%來(lái)自定點(diǎn)屠宰企業(yè)，必須從正當(dāng)渠道進(jìn)貨，證、票齊全，杜絕使用病死或來(lái)源不明的肉禽及其制品。
六、杜絕使用有毒有害物質(zhì)、非食用物質(zhì)加工食品的行為。
七、保證所有食品從業(yè)人員按規(guī)定每年按期進(jìn)行健康體檢，合格后持健康證上崗工作，食品從業(yè)人員持健康證上崗率達(dá)100%。
八、建立健全食品安全制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員食品安全知識(shí)的'培訓(xùn)，配備專人或兼職人員負(fù)責(zé)食品安全管理工作，每日進(jìn)行檢查，督促落實(shí)各項(xiàng)管理制度。
九、不得濫用食品添加劑，規(guī)范使用食品添加劑并建立食品添加劑使用臺(tái)帳，使用食品添加劑必須上墻公示;“五�！睂�(shí)施率達(dá)100%。
十、隨時(shí)維護(hù)維修食品設(shè)施設(shè)備，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)使用及符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
十一、強(qiáng)化餐(飲)具消毒工作，掌握正確的餐(飲)具清洗、消毒和保潔方法，餐(飲)具消毒和保潔合格率100%。
十二、保持經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，垃圾桶應(yīng)密閉加蓋，并做到日產(chǎn)日清;做好防蠅、防鼠、防蟲工作。
十三、發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒時(shí)，要在第一時(shí)間報(bào)告當(dāng)?shù)卣笆称钒踩毮鼙O(jiān)督部門，積極配合調(diào)查，主動(dòng)做好善后工作，不得遲報(bào)、瞞報(bào)。
十四、餐飲服務(wù)單位未經(jīng)許可不得提夠涼菜、裱花蛋糕、生食海產(chǎn)品。
十五、在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，存在不符合餐飲服務(wù)規(guī)定及要求的，應(yīng)立即自行按期整改，執(zhí)意不整改或故意拖延時(shí)間的，食品安全職能部門勒令停止其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或吊銷餐飲服務(wù)許可證照。
責(zé)任單位法定代表人/負(fù)責(zé)人(簽字)
年 月 日
餐飲安全責(zé)任書6
為了加強(qiáng)對(duì)餐飲服務(wù)單位管理，保證食品安全，保障廣大群眾的身體健康和合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全實(shí)施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，會(huì)理縣食品藥品監(jiān)督管理局與各餐飲服務(wù)單位簽訂本責(zé)任書。要求各餐飲單位切實(shí)履行以下責(zé)任：
一、牢固樹立餐飲服務(wù)單位是食品安全第一責(zé)任人的意識(shí)，學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》以及其他相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化法律意識(shí)、食品安全意識(shí)、行業(yè)自律意識(shí)，全面做好食品安全工作，杜絕發(fā)生食物中毒或食源性疾患。
二、建立并落實(shí)食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)貨驗(yàn)收并做好進(jìn)貨臺(tái)帳記錄，購(gòu)進(jìn)食品(含原料)、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品建立臺(tái)帳率達(dá)100%。
三、杜絕使用有毒有害物質(zhì)、非食用物質(zhì)加工食品的行為。
四、落實(shí)從業(yè)人員培訓(xùn)、健康管理和衛(wèi)生制度。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員食品安全知識(shí)的培訓(xùn);配備專人或兼職人員負(fù)責(zé)食品安全管理工作，并堅(jiān)持每日進(jìn)行檢查，督促落實(shí)衛(wèi)生管理制度;保證所有餐飲服務(wù)從業(yè)人員按規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢，合格后持健康證上崗工作。
五、嚴(yán)格規(guī)范食品添加劑管理和使用，落實(shí)食品添加劑“五�！�(專人采購(gòu)、專人保管、專人領(lǐng)用、專人登記、專柜保存)管理制度，按照規(guī)定的品種、使用范圍、用量使用并建立臺(tái)帳。使用自制飲料(包括調(diào)制和現(xiàn)榨)、自制火鍋底料、自制調(diào)味料的.，必須到縣食品藥品監(jiān)督管理局備案所使用的食品添加劑名稱，并在菜單和店堂醒目位置公示。
六、隨時(shí)維護(hù)維修衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)使用。
七、嚴(yán)格落實(shí)餐(飲)具清洗消毒保潔管理制度，按照規(guī)范流程清洗、消毒、保管餐(飲)具;如購(gòu)進(jìn)集中消毒企業(yè)供應(yīng)的餐飲具餐(飲)具使用的必須按規(guī)定建立購(gòu)進(jìn)臺(tái)帳。
八、保持加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生。做好防蠅、防鼠、防蟲工作;按規(guī)定做好餐廚廢棄物的日常收集、存放、登記、流向記錄的管理工作;垃圾桶應(yīng)密閉加蓋，并做到日產(chǎn)日清。
九、發(fā)生食物中毒或疑似食物中毒時(shí)，要在第一時(shí)間報(bào)告公司管理部門，積極配合相關(guān)部門調(diào)查處理，主動(dòng)做好善后工作，不得遲報(bào)、瞞報(bào)。
十、嚴(yán)格執(zhí)行食品留樣制度。
本責(zé)任書一式二份，公司與負(fù)責(zé)人各留存一份。
責(zé)任單位(蓋章)：
年月日
責(zé)任人：
年月日
餐飲安全責(zé)任書7
學(xué)校及學(xué)校周邊餐飲服務(wù)單位是群體性食品安全事故易發(fā)場(chǎng)所，是餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)監(jiān)管的重點(diǎn)區(qū)域。為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校及學(xué)校周邊餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管工作，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理的各項(xiàng)措施，有效預(yù)防食物中毒事件發(fā)生，保證師生身體健康和生命安全，營(yíng)造干凈、衛(wèi)生的用餐環(huán)境，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂本責(zé)任書：
一、全面貫徹落實(shí)學(xué)校校長(zhǎng)作為學(xué)校食品安全的第一責(zé)任人制度，校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把食品衛(wèi)生安全工作列入學(xué)校重要議事日程，定期召開會(huì)議，專題研究食品衛(wèi)生安全工作，建立健全各級(jí)管理責(zé)任制和責(zé)任追究制。主管校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)監(jiān)管部門提出的整改意見，必須及時(shí)責(zé)成相關(guān)部門進(jìn)行全面整改。
二、各鎮(zhèn)人民政府、辦事處承擔(dān)學(xué)校及學(xué)校周邊餐飲服務(wù)單位日常安全監(jiān)管工作，制定年度食品安全專項(xiàng)檢查工作方案，每季度組織一次市場(chǎng)巡查，按時(shí)向有關(guān)部門反饋工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的'問(wèn)題進(jìn)行督促整改，參與實(shí)施重大食品安全事故應(yīng)急救援工作，保證經(jīng)費(fèi)投入，確保餐飲服務(wù)單位食品安全。
三、餐飲服務(wù)單位的業(yè)主（法人代表）作為直接責(zé)任人，接受相關(guān)食品安全檢查指導(dǎo)，對(duì)本單位食品安全負(fù)具體負(fù)責(zé)。
1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等相關(guān)法律、法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)行餐飲服務(wù)行業(yè)規(guī)范。
2、嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。
3、保證餐飲店內(nèi)外環(huán)境整潔，采取有效的防蠅、防鼠、防塵設(shè)施。
4、食品制作過(guò)程規(guī)范并符合安全要求。
5、嚴(yán)把食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān)。
6、嚴(yán)格落實(shí)餐（飲）具清洗，消毒及保潔制度。如因提供的食物損害消費(fèi)者權(quán)益的，自愿按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定接受處理。
四、各責(zé)任單位必須嚴(yán)格履行以上條款，保證食品安全，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，如違反上述規(guī)定，按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
五、本責(zé)任書一式兩份，下達(dá)目標(biāo)任務(wù)單位與承擔(dān)目標(biāo)任務(wù)單位各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
下達(dá)目標(biāo)任務(wù)單位（簽章）承擔(dān)目標(biāo)任務(wù)單位（簽章）
負(fù)責(zé)人簽字：
日期：
負(fù)責(zé)人簽字：
日期：
餐飲安全責(zé)任書8
一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，配備食品安全管理人員，建立健全食品安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行餐飲服務(wù)崗位操作規(guī)范，牢固樹立安全第一、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的理念。
二、嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，定期做好從業(yè)人員健康檢查和食品安全知識(shí)培訓(xùn)教育，監(jiān)督從業(yè)人員保持良好的個(gè)人衛(wèi)生。
三、保持餐飲服務(wù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境整潔，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其它有害昆蟲及其孽生條件。
四、嚴(yán)格落實(shí)餐飲服務(wù)食品采購(gòu)索證索票規(guī)定，建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，不采購(gòu)和使用標(biāo)識(shí)不規(guī)范、來(lái)源不明的食品及食品添加劑，不采購(gòu)和使用食品添加劑以外的任何可能危害人體健康的物質(zhì)。
五、嚴(yán)格規(guī)范食品添加劑的保管和使用行為，落實(shí)食品添加劑“五�！�(專人采購(gòu)、專人保管、專人領(lǐng)用、專人登記、專柜保存)管理制度，按照規(guī)定的品種、使用范圍、用量使用并建立使用臺(tái)帳。
六、如有自制火鍋底料、自制飲料(包括調(diào)制和現(xiàn)榨)、自制調(diào)味料的，保證按要求向餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門備案所使用的食品添加劑名稱，并在店堂醒目位置及菜單上予以公示。
七、食品制作過(guò)程各環(huán)節(jié)操作規(guī)范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包裝材料。
八、嚴(yán)格落實(shí)餐(飲)具清洗、消毒及保潔制度，按照規(guī)范流程洗消餐(飲)具, 不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具和容器。
九、餐廳設(shè)置醒目的.禁止吸煙禁語(yǔ)和標(biāo)志，并配備專(兼)職人員對(duì)吸煙者進(jìn)行勸阻。
十、自覺接受消費(fèi)者、新聞媒體的監(jiān)督，如實(shí)、主動(dòng)回答消費(fèi)者、媒體有關(guān)餐飲服務(wù)食品安全的咨詢。如有違法行為，本單位愿承擔(dān)由此帶來(lái)的法律后果。
簽名：
日期：年 月 日
餐飲安全責(zé)任書9
甲 方：
乙 方：
甲方責(zé)任：
1、根據(jù)賓館制定的安全防范規(guī)章制度，建立各崗位安全責(zé)任制和安全操作規(guī)程，明確各崗位安全責(zé)任人，并嚴(yán)格檢查督促部門各崗位執(zhí)行安全防范的措施。在平時(shí)巡視中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及隱患，并及時(shí)提出整改要求。
2、抓好重點(diǎn)部位、要害部位安全防范打電話和落實(shí)和檢查，并負(fù)責(zé)督促各點(diǎn)配合賓館做好消防器材的添置和更換工作。
3、本著“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，配合賓館全面開展綜合治理，檢查落實(shí)安全保衛(wèi)工作。對(duì)發(fā)生安全責(zé)任事故的乙方和當(dāng)事人，除按照賠償規(guī)定落實(shí)賠償責(zé)任外，還將視情況進(jìn)行處罰，對(duì)安全工作有貢獻(xiàn)的人員按照賓館有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
4、經(jīng)常性開展安全教育，遇會(huì)必講。強(qiáng)化全賓館安全意識(shí)，使安全工作深入人心，并將安全工作與其它各項(xiàng)工作同計(jì)劃、同布置、同檢查、同獎(jiǎng)懲。
乙方責(zé)任：
1、要對(duì)本崗人員經(jīng)常進(jìn)行遵紀(jì)守法教育，督促本崗人員遵守賓館安全制度，嚴(yán)格執(zhí)行賓館有關(guān)安全消防規(guī)定。
2.經(jīng)常深入工作現(xiàn)場(chǎng)，檢查各崗位安全設(shè)施情況，建立各崗位安全責(zé)任制和安全操作規(guī)程，明確各崗位安全責(zé)任人。
3.廚房、餐廳、倉(cāng)庫(kù)、酒吧等，主要當(dāng)班人即為安全責(zé)任人，凡該廚房、餐廳、倉(cāng)庫(kù)、酒吧發(fā)生物資被盜、被竊、被撬、失火、食物中毒等事件，追究主要當(dāng)班人責(zé)任，同時(shí)，各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都應(yīng)各究其責(zé)，按責(zé)任賠償，直至追究刑事責(zé)任。
4.把好食品加工制作過(guò)程的衛(wèi)生關(guān)，嚴(yán)格按《食品衛(wèi)生法》的要求生熟分開，半成品和加工制作完畢不立即食用的要加罩加蓋。不得加工腐爛、變質(zhì)原料，餐具、廚具的清洗、消毒，嚴(yán)格按要求進(jìn)行，防止食物中毒。
5.注意個(gè)人衛(wèi)生，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入廚房，自覺接受店內(nèi)外有關(guān)食物衛(wèi)生人員的衛(wèi)生檢查。
6.注意看護(hù)就餐客人攜帶物品及存放情況，客人衣物存放要有專人管理，對(duì)形跡可疑的要留意觀察，以防以外事件發(fā)生。
7.要對(duì)全部門人員經(jīng)常進(jìn)行遵紀(jì)守法教育，督促本部門人員遵守社會(huì)公德和賓館安全制度，嚴(yán)格執(zhí)行賓館有關(guān)安全消防規(guī)定，協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行案件和違法亂紀(jì)的調(diào)查處理。
8.廚房在煉油和炸、烤各種食品時(shí)，要堅(jiān)守崗位，不得脫崗，油鍋、烤箱內(nèi)的溫度不要過(guò)高，油鍋內(nèi)的油不要太滿，操作時(shí)要仔細(xì)小心，發(fā)生火警、火災(zāi)，當(dāng)班者負(fù)主要責(zé)任。
9.廚房鍋灶必須保持清潔，排煙罩要定期檫洗，要經(jīng)常檢查設(shè)備管道有無(wú)漏氣現(xiàn)象。灶具附近不得堆放可燃，易燃、易爆物品，注意發(fā)生問(wèn)題。
10.在大型宴會(huì)或會(huì)議等人員眾多的情況下，要保證出入口和疏散通道的暢通，并根據(jù)到會(huì)人數(shù)情況開啟相應(yīng)的通道門。
11.在宴會(huì)、會(huì)議和日常工作結(jié)束后，要檢查餐廳內(nèi)有無(wú)煙頭等火災(zāi)隱患，指定專人關(guān)閉電源、鎖好門窗。要經(jīng)常檢查設(shè)備管道有無(wú)漏氣現(xiàn)象，確保無(wú)危險(xiǎn)隱患。
12.熟悉本部門的.消防器材布局，學(xué)會(huì)使用滅火器材和一般初起火災(zāi)的撲救知識(shí)。愛護(hù)本部門的消防設(shè)備和器材，并將落實(shí)到人頭進(jìn)行管理，不得人為動(dòng)用和損壞，如有損壞，除損壞人賠償外，責(zé)任人也應(yīng)負(fù)相關(guān)責(zé)任，發(fā)現(xiàn)危及安全的隱患要及時(shí)整改，難以整改的要及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。
13.加強(qiáng)對(duì)辦公室、辦公桌、保險(xiǎn)箱、文件櫥和更衣柜的管理，經(jīng)常檢查辦公室、辦公桌、保險(xiǎn)箱、文件櫥和更衣柜鎖的狀況。正常損壞及時(shí)維修；非正常損壞及時(shí)上報(bào)、查找原因，辦公室、文件櫥、保險(xiǎn)箱、更衣柜內(nèi)不得存放大量現(xiàn)金和貴重物品。如若違反，一旦發(fā)生被竊被盜案件，除后果自負(fù)外，還需追究當(dāng)事人的責(zé)任。
此責(zé)任書從簽字之日起生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，如有違反，按照賓館責(zé)任賠償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。在甲、乙雙方責(zé)任人沒有變動(dòng)的情況下長(zhǎng)期有效。如有一方變動(dòng)該責(zé)任書重簽。
甲方責(zé)任人： 乙方責(zé)任人：
年 月 日 年 月 日
餐飲安全責(zé)任書10
為加強(qiáng)集貿(mào)市場(chǎng)食品安全監(jiān)管，督促食品經(jīng)營(yíng)者履行法定義務(wù)，保障消費(fèi)者身體健康和生命安全，根據(jù)《食品安全法》、《農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全法》等法律、法規(guī)規(guī)定，與食品經(jīng)營(yíng)者簽訂本責(zé)任書：
一、食品經(jīng)營(yíng)者必須持有效合法的食品流通許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照方可從事食品經(jīng)營(yíng)，并做到懸證亮照經(jīng)營(yíng)。食品經(jīng)營(yíng)人員每年要進(jìn)行健康檢查，取得《健康合格證》方可從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
三、食品經(jīng)營(yíng)者必須從擁有合法食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體資格的生產(chǎn)廠家或供貨商處采購(gòu)食品，并向其索要營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)許可證、食品流通許可證、食品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)證照復(fù)印件，保存期二年。
四、食品經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量，按進(jìn)貨批次向供貨商索要食品進(jìn)貨票據(jù)，并按進(jìn)貨商或按月裝訂，保存期二年。銷售食品時(shí)給消費(fèi)者開具銷售發(fā)票或銷售信譽(yù)卡憑據(jù)。
五、食品經(jīng)營(yíng)者要對(duì)經(jīng)銷的食品質(zhì)量負(fù)責(zé)。必須保證不經(jīng)銷有毒、有害、過(guò)期、鼠咬、包裝破損、不合格食品或“三無(wú)”食品及假冒、仿冒食品等法律法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的食品。保證不銷售無(wú)檢驗(yàn)檢疫證明或檢驗(yàn)檢疫不合格、肉類注水或者注入其他物質(zhì)以及使用“雙氧水、工業(yè)松香、硫磺”等有毒化學(xué)物質(zhì)加工銷售肉類或其他食品。
六、食品經(jīng)營(yíng)者必須定期檢查經(jīng)銷的食品，對(duì)自查有質(zhì)量問(wèn)題、超過(guò)保持期的食品和行政監(jiān)管機(jī)關(guān)公布的`不合格食品，應(yīng)立即采取下架單獨(dú)存放、停止銷售、退回供貨商、在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所公示等措施，負(fù)責(zé)將不合格食品召回并銷毀。
七、要按法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查食品包裝標(biāo)識(shí)，保證散裝食品在貯存位置、容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保持期、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者名稱及聯(lián)系方式齊全。
八、加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及柜臺(tái)內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生的清潔工作，防止上市食品被二次污染，始終保持生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所整潔、干凈、衛(wèi)生。
九、積極配合政府相關(guān)部門對(duì)食品質(zhì)量的檢查和抽檢工作，服從工商行政管理部門的監(jiān)督管理，積極舉報(bào)違法違章經(jīng)營(yíng)行為。
十、食品經(jīng)營(yíng)者應(yīng)認(rèn)真履行本責(zé)任書，如有違反應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律、經(jīng)濟(jì)責(zé)任、并自愿接受工商部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。
本責(zé)任書一式二份，一份由食品經(jīng)營(yíng)者保留，一份由工商所存檔。 監(jiān)管工商所（蓋章）：食品經(jīng)營(yíng)者（簽字）：
監(jiān)管責(zé)任人（蓋章）：______________
簽訂日期：________年______月_____日
餐飲安全責(zé)任書11
依據(jù)《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》、《城鄉(xiāng)個(gè)體工戶管理暫行條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理特別規(guī)定》的規(guī)定，甲、乙雙方特簽定本責(zé)任書。
一、乙方必須保證完善進(jìn)貨手續(xù)。進(jìn)貨渠道必須合法，必須從有正當(dāng)經(jīng)營(yíng)手續(xù)且手續(xù)完備的經(jīng)銷商處進(jìn)貨。
二、食品經(jīng)營(yíng)戶保證具有有效的衛(wèi)生許可證，衛(wèi)生管理制度健全，從業(yè)人員經(jīng)過(guò)體檢、培訓(xùn)，取得健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證后方可上崗。
三、銷售的定型包裝食品標(biāo)志符合要求，無(wú)過(guò)期食品銷售。
四、乙方經(jīng)營(yíng)的食品必須隨時(shí)接受甲方的檢查，如一旦查出不得上架或存在重大質(zhì)量問(wèn)題的食品，乙方必須立即下架停止銷售并主動(dòng)向甲方書面報(bào)告，服從甲方處理。對(duì)已將售出的不合格食品，乙方應(yīng)及時(shí)告知消費(fèi)者可以退回，并負(fù)責(zé)對(duì)消費(fèi)者提出的索賠要求，進(jìn)行合理妥善的解決。所退回的'不合格食品應(yīng)交甲方銷毀處理。
五、乙方經(jīng)營(yíng)的食品必須符合保障人體健康和人身安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
六、乙方不得銷售以下食品：
�。ㄒ唬]有QS、食品檢驗(yàn)合格證明的食品。
�。ǘ]有中文標(biāo)明的食品名稱、生產(chǎn)廠名和廠址的食品。
�。ㄈ]有食品合格證明材料的食品。
（四）無(wú)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、出廠日期、保質(zhì)期的食品。
�。ㄎ澹┻^(guò)期、失效、變質(zhì)食品。
�。┟坝盟藦S名、廠址的食品。
（七）偽造或者冒用認(rèn)證標(biāo)志、名優(yōu)標(biāo)志等質(zhì)量標(biāo)志的食品。
（八）摻雜、摻假、以假充真、以次充好等不合格食品。
�。ň牛┳⑺�、未經(jīng)檢疫合格、偽造檢疫標(biāo)記的畜禽食品。
�。ㄊ┢渌�。
七、乙方在進(jìn)購(gòu)食品中因不慎、疏忽購(gòu)進(jìn)不合格食品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理，決不姑息遷就。
八、乙方不得銷售來(lái)源不明、不合法、票證不齊全的食品，凡擅自進(jìn)銷者，出現(xiàn)問(wèn)題一切后果由乙方承擔(dān)。
九、甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行督促，責(zé)令限期改正或停業(yè)整頓，并依法，管理制度規(guī)定進(jìn)行查處。
十、乙方不認(rèn)真按本責(zé)任書履行義務(wù)，因銷售不合格食品給師生造成人身、財(cái)產(chǎn)損失的，必須承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并自覺接受甲方的檢查處理，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
十一、本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后長(zhǎng)期有效。
甲方：__________ 乙方：____________
日期：__________ 日期：___________
餐飲安全責(zé)任書12
為加強(qiáng)全鎮(zhèn)食品藥品安全監(jiān)督管理工作，落實(shí)食品藥品安全責(zé)任制，完善食品藥品安全監(jiān)督管理的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的飲食用藥安全，鎮(zhèn)人民政府與各村簽訂20xx年食品藥品安全責(zé)任書。
一、目標(biāo)要求。
按照“強(qiáng)化對(duì)食品藥品安全的監(jiān)管，保障人民群眾健康安全”的精神，根據(jù)市縣相關(guān)文件要求，嚴(yán)把初級(jí)農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、藥品質(zhì)量、和食品的生產(chǎn)加工、流通、消費(fèi)各環(huán)節(jié)安全質(zhì)量關(guān)，開展食品藥品安全專項(xiàng)整治，完成食品信用體系試點(diǎn)建設(shè)，建立農(nóng)村食品藥品安全監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)群體聚餐的監(jiān)管，確保全年無(wú)重大食物安全和藥品安全事故發(fā)生。
二、具體措施。
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，制訂方案。各村要成立食品藥品安全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，結(jié)合本村的實(shí)際，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，督促本本村食品藥品安全監(jiān)督管理工作。
2、明確職責(zé)，形成制度。要按照縣關(guān)于食品藥品安全工作的相關(guān)文件要求，建立各村食品藥品安全監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度，把食品藥品安全工作納入工作議事日程。
3、積極參與，暢通信息。各村、各部門要積極參與鎮(zhèn)政府組織的食品藥品方面活動(dòng)，及時(shí)準(zhǔn)確向鎮(zhèn)政府報(bào)送相關(guān)信息和情況，遇有重大食品藥品安全隱患和食品藥品安全問(wèn)題，要在第一時(shí)間向鎮(zhèn)政府上報(bào)。
4、廣泛宣傳，嚴(yán)格監(jiān)管。各單位、各村利用廣播、標(biāo)語(yǔ)等方式向人民群眾宣傳食品藥品安全知識(shí)，提高人民群眾的食品藥品安全意識(shí)，監(jiān)管制售假冒偽劣和不符合衛(wèi)生要求的食品，督促各相關(guān)監(jiān)管目標(biāo)向社會(huì)公開承諾誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。
5、重大事項(xiàng)報(bào)告制度。各村對(duì)50人以上會(huì)餐情況要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并及時(shí)向鎮(zhèn)政府上報(bào)情況。
三、量化考核。
1、本責(zé)任書作為對(duì)各單位、各村、各部門食品藥品安全工作的考核依據(jù)，實(shí)施百分制計(jì)分考核。
2、發(fā)生一例不符合標(biāo)準(zhǔn)的食品藥品問(wèn)題；出現(xiàn)一例50以上人員聚餐未及時(shí)向鎮(zhèn)政府上報(bào)，均扣2分考核分。
3、食品藥品安全考核結(jié)果作為年終目標(biāo)綜合考核的一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行考核。
四、獎(jiǎng)懲。
對(duì)年度食品藥品安全工作成績(jī)優(yōu)秀的.單位和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表彰；對(duì)不負(fù)責(zé)任、不依法履行職責(zé)的進(jìn)行批評(píng)，造成食品安全事故的，按照食品安全相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
主管領(lǐng)導(dǎo)：_______________
單位（公章）：___________
______年______月_______日
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