醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)(通用15篇)
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請(qǐng)書(shū)是我們平時(shí)提出請(qǐng)求的一種書(shū)信。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)1
xx民政部門(mén)：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于xx年xx月xx日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門(mén)申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
此致！
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)時(shí)間：xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)2
xx民政部門(mén)：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門(mén)申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
此致!
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)3
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名
性別
出生年月
戶(hù)口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低�！蹀r(nóng)村低保□
家庭住址
身份證號(hào)
患病種類(lèi)
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費(fèi)
(元)
合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用
(元)
個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
(元)
申請(qǐng)人家庭成員
姓名稱(chēng)謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請(qǐng)救助理由
社區(qū)村委會(huì)意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請(qǐng)人(戶(hù)主)申請(qǐng)、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：
一、申請(qǐng)人(戶(hù)主)向戶(hù)口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《漢臺(tái)區(qū)城市醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請(qǐng)審批表》，同時(shí)提供以下材料：
1、申請(qǐng)書(shū);2、居民身份證和戶(hù)口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對(duì)象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對(duì)象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書(shū)、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門(mén)認(rèn)為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對(duì)象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民
政部門(mén)提出救助申請(qǐng)，過(guò)期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來(lái)的申報(bào)手續(xù)，對(duì)符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。
四、醫(yī)院出具的.診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無(wú)效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報(bào)程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶(hù)需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書(shū)面申請(qǐng)，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報(bào)區(qū)民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對(duì)象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶(hù)需住院的，由院民所在敬老院書(shū)面報(bào)告并附診斷證明，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門(mén)診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門(mén)診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級(jí)以上門(mén)診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計(jì)不超過(guò)2000元;集中供養(yǎng)的按門(mén)診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。
2、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶(hù)因病住院的，新合療報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付部分在10000元以?xún)?nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，自付部分10000元以上的對(duì)超過(guò)10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過(guò)15000元。集中供養(yǎng)五保戶(hù)因病住院的新合療報(bào)銷(xiāo)后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。
3、分散供養(yǎng)五保戶(hù)入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷(xiāo)完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶(hù)應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報(bào)銷(xiāo)完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人系XXX縣XXX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）場(chǎng)XXX社區(qū)（村）XXX路（組）居民（村民），屬XXX對(duì)象，因本人患（惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、肝硬化腹水），醫(yī)療困難，特申請(qǐng)給予適當(dāng)醫(yī)療救助。申請(qǐng)救助的主要原因：XX
申請(qǐng)人：XX（蓋章）
身份證號(hào)碼：XX
XXXX年XX月XX日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)5
梁河縣民政部門(mén)：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人裕抵袔а�，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：李茂省
申請(qǐng)時(shí)間：x年x月x日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)6
**縣民政局：
我叫**，現(xiàn)年**歲;家住**縣、**鎮(zhèn)、**村**二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環(huán)境惡劣，自然災(zāi)害頻繁。經(jīng)濟(jì)落后，生產(chǎn)單一，廣種薄收，家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠種植農(nóng)作物。
我在20xx年9月7日因做闌尾炎手術(shù)住進(jìn)了**醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)****元。手術(shù)后我體弱多病，需要長(zhǎng)期治療。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動(dòng)，需要有人來(lái)關(guān)照我和孩子。老父老母還需要供養(yǎng)。一時(shí)之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒(méi)有了著落。因此我不得不向**縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)7
第一步、申請(qǐng)。醫(yī)療救助對(duì)象因患大病的醫(yī)療救助，由申請(qǐng)人（戶(hù)主）向戶(hù)口所在地的村（居）委會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)申請(qǐng)表，如實(shí)提供醫(yī)療診斷書(shū)、醫(yī)療已報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用憑證、實(shí)施救助憑證、病史材料、五保證、（低保證、優(yōu)撫證）等原件及復(fù)印件，經(jīng)村（居）民代表會(huì)議評(píng)議同意后報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核；分散供養(yǎng)和集中供養(yǎng)的五保戶(hù)，由所在地的行政村或敬老院直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)。救助對(duì)象一般在合作醫(yī)療應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后的1個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)。
第二步、審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對(duì)村（居）委會(huì)上報(bào)的`申請(qǐng)表和有關(guān)材料進(jìn)行逐項(xiàng)審核，通過(guò)入戶(hù)調(diào)查、鄰里訪問(wèn)等方式對(duì)申請(qǐng)人的醫(yī)療支出和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)材料進(jìn)行核實(shí)，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的上報(bào)市民政局審批。
第三步、審批。市民政局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的有關(guān)材料進(jìn)行復(fù)審核實(shí)，并及時(shí)簽署審批意見(jiàn)。對(duì)符合醫(yī)療救助條件的家庭批準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助；對(duì)不符合享受醫(yī)療救助條件的，書(shū)面通知申請(qǐng)人，并說(shuō)明理由。
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)8
尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，家住xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來(lái)，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xx等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。，藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于xx年5月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛(ài)人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的`。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。
因此，本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝！本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此致！
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)9
xx鄉(xiāng)民政辦：
我叫xxx，今年66歲，系我鄉(xiāng)xx村xx組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。我于XX年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢(qián)都花光了。
實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的.幫助下，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫(yī)療費(fèi)近2萬(wàn)元。這對(duì)一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的開(kāi)支。懇請(qǐng)民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對(duì)所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷(xiāo)，為盼。
謝謝!
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年 x月 x日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)10
XX街道(社區(qū))：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛(ài)人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
申請(qǐng)人：XXX
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年X月X日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)11
xx 縣民政局：
我叫xx，今年66歲，系我鄉(xiāng)河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢(qián)都花光了。
實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫(yī)第二附屬醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)困難，在醫(yī)院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫(yī)療費(fèi)近2萬(wàn)元。這對(duì)一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的.開(kāi)支。
懇請(qǐng)民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對(duì)所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷(xiāo)，為盼。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20xx年**月**日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是陳**，是**鎮(zhèn)**村村民，今年21歲，男，農(nóng)村低保。本人患有躁狂癥，發(fā)病時(shí)攻擊他人，打砸車(chē)輛，嚴(yán)重危害社會(huì)秩序。經(jīng)過(guò)再三考慮，我決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助。
我家庭條件困難，父親在今年6月份因肺癌去世，母親有精神病，無(wú)意識(shí)行為，有一個(gè)哥哥，但是家庭困難，無(wú)看護(hù)能力。我家中無(wú)地，無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，還有外債14000元，無(wú)力償還。由于我發(fā)病時(shí)攻擊性強(qiáng)，擾亂村民生活秩序，所以當(dāng)?shù)卮迕裨孤曒d道。7月12日，董書(shū)記組織村民為我捐款看病，但醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，每天需400元，目前錢(qián)已經(jīng)用完，面臨的是被退院的.困境。如果我被退院，將會(huì)再次給村民帶來(lái)危害，當(dāng)?shù)卮迕裥挠杏嗉�，極有可能不接受。據(jù)醫(yī)院方面預(yù)測(cè)，我的病情需要三個(gè)療程能夠穩(wěn)定，每個(gè)療程90天，每天400元，預(yù)計(jì)共需108000元。
由于考慮到我的病情會(huì)影響到村民的生活秩序，我懇請(qǐng)縣上級(jí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)幫助我解決資金問(wèn)題，同時(shí)也希望縣領(lǐng)導(dǎo)同志在百忙之中，抽出寶貴的時(shí)間，看一下我家的實(shí)際情況。在此我代表我全家感謝各位領(lǐng)導(dǎo)。
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)13
XX民政部門(mén)：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門(mén)申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：你自己的名字（不是公公的）
申請(qǐng)時(shí)間：x年x月x日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：XXX，男，XXX歲，X族，XXXXXXX村民小組村民，申請(qǐng)事項(xiàng)：因病災(zāi)造成家庭困難，請(qǐng)求給予大病補(bǔ)助。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人全家XX口，由于沒(méi)有固定的'經(jīng)濟(jì)來(lái)源，家庭生活省吃?xún)�用勉強(qiáng)度日，XXX年申請(qǐng)人身患肝膽管結(jié)石病，經(jīng)診斷需慢調(diào)治療，每年需要花銷(xiāo)數(shù)千元的醫(yī)療費(fèi)，至今尚未痊愈，又于XXX年患直腸瘤住院治療XX天，住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用XXXX余元，東湊西借現(xiàn)負(fù)債XX萬(wàn)元，造成申請(qǐng)人的后期治療和家庭生活毫無(wú)保障，根據(jù)國(guó)家有關(guān)農(nóng)村貧困戶(hù)大病補(bǔ)助的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人的家庭情況符合大病補(bǔ)助條件，特向人民政府提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予大病補(bǔ)助XXXX元，以救助申請(qǐng)人后期治療為盼。
申請(qǐng)人：
XXX年XX月XX日
醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)15
ｘｘ縣民政局：
我叫ｘｘｘ，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家�。hｘｘ鎮(zhèn)ｘｘ村，家庭其他成員4人。
我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，20ｘｘ年5月下旬急性發(fā)作，在ｘｘ醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報(bào)銷(xiāo)。
手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是20ｘｘ年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元；第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。
短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷(xiāo)20xx多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的.的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向ｘｘ縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。
望被救助為謝！
申請(qǐng)人：ｘｘｘ
20ｘｘ年ｘ月ｘ日
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